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陈士铎“水升火降”治疗消渴理论探讨

中医中药秘方网 www.szbg128.com 发布时间:2018-02-18
消渴一病, 早在《黄帝内经》中已有记载, 后世 医家多有发挥, 其论治各有特色, 温清消补, 靡不赅 备。 至清代, 由于温病学说的影响, 医者多偏执阴虚 燥热之说, 使滋阴清热一法, 成为治疗消渴的唯一正 治大法。 任继学先生及多位医家对此颇有异议。 王 辉先生认为单纯以阴虚燥热很难解释消渴的复杂症 候群, 而且临证时若一味以滋阴清热, 收效良莠不 齐。 清代医家陈士铎在《石室密录》中提出 “消渴之 证, 虽分上中下 , 而肾虚以致渴则无不同也” 。 同时指 出, “消证非火不成也” , 但火有虚实之分, 主张治疗 虚火当 “引火” , 实火要 “泻” 火。 认为治疗消渴, 重 点在于纠正水火升降失常的病态, 恢复 “水升火降” 之常态。

阴虚燥热解释消渴的不足之处

1. 病因病机 消渴之证, 古今均认为与饮食密 切相关, 《素问·奇病论》 言: “肥者令人内热, 甘者令 人中满故其气上溢, 转为消渴” 。 而肥者多是体内有 水湿痰饮之邪, 根据 “病痰饮者, 但以温药和之” 的 理论, 患者应是阳虚之体, 怎会是阴虚燥热呢? 故医 家朱进忠说消渴 “偏执燥热阴伤, 难免胶柱鼓瑟” 。

2. 症状 单纯的阴虚燥热, 可有口干多饮, 消 瘦, 但小便往往变现为“溲赤” , 怎会有“饮一溲 一” ?如王辉先生在《气学与糖尿病》一书中就提 及 “阴虚燥热的口渴多饮, 就不可能同时表现为多 尿” 。 他提出只有在气机失调、 水火升降失常的情况 下才可能出现三多一少的综合症候群 [1] 。 3. 论治 单纯用滋阴清热治疗消渴虽有效, 但 治疗失败者亦是甚多, 倘若消渴后期, 患者出现雀 盲、痹证时, 用之反使症状加重; 又如在防治消渴 时, 古今医家都同时强调运动的重要性, “阳气者, 烦劳则张” , 若果真阴虚, 那运动岂不是加重阴气的 耗损, 于理不合。 如桑景武先生就提出 “漫云口渴多 燥热, 治需温阳用真武” 。

综上, 消渴并非单纯的 “阴虚燥热” 。

水火升降失常之与消渴

1. 病因病机 阳火主升, 阴水主降, 这是阴阳 水火的运动特性。 但是正常人体水火运动还应符合 《黄帝内经》 “清阳为天, 浊阴为地, 地气上为云, 天 气下为雨, 雨出地气, 云出天气” 的水升火降的运行 特点。 如果人体之阳火只升不降, 人体之阴水只降不 升, 出现阴阳水火不相交融, 就会引发消渴。 诚如施 今墨老先生所言: “火炎于上, 阴亏于下 , 水火不相既 济” 则易发为消渴。

2. 症状 水不升, 则虽大量饮水而渴不解; 火不 下行, 停滞于中焦则纳亢; 水不升反降, 火不下引温 命门, 初期肾固摄尚可, 则仅见小便溲数, 后期肾阳 虚, 则见 “饮一溲一” 的肾虚重候。 3. 论治 治疗消渴主要在于纠正人体水火升降 失常的病态, 恢复机体 “水升火降” 常态。 如是则 “水 火得其平, 气血得其养, 何消之有” [2] ?

陈士铎“水升火降”论治消渴

清明时期著名医家陈士铎在《石室秘录·内 伤门》中指出 “消证非火不成也” , 但火有虚实之 分, 主张治疗虚火当 “引火” , 实火当 “泻” 火。 通过 “引” “泻” 两种 “降” 火方法实现体内水火平衡来 治疗消渴。 首创 “引火升阴汤” , 方中肉桂引火归原, 元参、 麦冬、 山茱萸补肾阴, 巴戟天温肾阳, 以期达到 “引火归原而水气自消” , 实现人体正常的水火升降 平衡; 对于实火所致的消渴, 提出要 “泻” 火, 主张用 “合治汤” , 方中车前子引火从小便而出, 熟地黄、 山 茱萸、 麦冬补肾阴, 以期通过 “补水而少去火, 以分 消水湿之气” 的方法实现人体正常的火降水升生理 状态 [3] 。

由上可以看出, 陈士铎关于消渴的学术思想, 主要集中在 “肾” 与 “火” “水” 上, 而且主张对于消 渴的 “火” 一定要 “降” 。 可以根据 “火” 的虚实, 采用 “泻” “引” 两种 “降” 的手段。 但无论是 “泻火” 还 是 “引火” 都是 “降火” 。 注意这里的 “降” 指的是恢 复人体之 “火” 的生理状态下应时刻满足 “向下” 的 特性。 虽然原文仅 “引火升阴汤” 方名中体现 “水升” 字样, 两方均未用到明显升阴药, 但殊不知 “火降” 亦是 “水升” 的一种手段, 不然渴何以消? 况两方中 均用到熟地黄、 麦冬等生阴之品, 滋阴本身就能潜 阳, 引火下行, 温煦寒水, 寒水得到阳气的推动, 方能 上济于口。

陈士铎认为消渴之水火升降失常仅见于肾, 然 其他脏腑出现水火失济亦可发为消渴。 如王旭高在 《王旭高医案》中说消渴 “乃一水不能胜五火, 火气 熏灼, 而成三消, 上渴、 中饥、 下则溲多, 形体消削, 身常怕热” 。

陈士铎消渴理论的拓展

1. 常见的水火升降失衡 肝属木, 主调达, 恶抑 制, 内藏相火, 易上炎为患; 肾主水, 封藏之官, 具有 濡润和潜藏作用; 心者, 阳中之阳, 内寄君火, 乃人体 之太阳, 五脏六腑均赖其得以温煦。 故临床上最常见 的水火升降失衡见于 “肝与肾” “心与肾” 之间。 1.1 心与肾 心肾不交, 心中之火称 “君火” , 肾 中潜藏阴称 “真阴” 。 生理状态下肾水可以涵养心阳, 使其温而不烈, 而君火下济肾阳, 使其寒而不凝。 若心火有余, 蒸腾于肺则口干多饮, 扰于胃则食 纳亢; 肾水不足, 虚火上浮, 熏蒸于肺胃, 则见口干多 饮多食; 心阳虚, 心火不下济肾则肾水寒, 偏渗膀胱, 故小便多, 肾阳得不到心阳的充养, 肾阳的蒸腾功能 减退, 则水不上乘, 故口干。 临证时, 心火有余者可予 泻火, 方选黄连阿胶汤; 肾水不足者可予降火, 方选知 柏地黄丸; 肾阳虚消渴者可予引火, 方选肾气丸。

1.2 肝与肾 肝为风木, 主生发, 肾者主蛰, 封藏 之本。 肝藏血, 肾藏精, 精血同源, 故肝肾同源。 肾水 可以潜伏肝阳, 防止其上亢而为患。

若情志郁结, 久而化热, 酿生肝火, 胃乃阳明燥 腑, 同气相求, 胃火独亢, 导致多食易饥; 思虑过度, 暗耗肝血, 肝肾同源, 久之肾阴不足, 肝阳愈亢。 故 肝火亢盛可予泻火, 方选柴胡疏肝散, 如冯兴中先生 治疗消渴喜欢从肝论治 [4] ; 肾虚肝亢致消者则平肝潜 阳, 方选杞菊地黄丸。

2. 其他脏腑间的水火失衡 消渴发病与胃、 大 肠、 肾均密切相关。

2.1 胃火与胃阴 胃火有余则清泻胃火, 可予白 虎加人参汤 [5] ; 胃阴不足的消渴可予沙参麦冬汤。

2.2 胃与肾 胃火有余, 肾阴不足者, 可予玉女煎 滋阴泻火。

2.3 胃与大肠 胃与大肠同属阳明燥土。 “二阳 结谓之消” , 燥热偏重予麻子仁丸泻热; 纯津亏者予 增液汤。

2.4 肾阴与肾阳 肾阴虚予左归丸, 壮水之主以 制阳光; 肾阳虚予右归丸, 益火之源以消阴翳。 共同 实现体内水火的平衡。

总之, 消渴发病的机制是体内水火升降失常。

“水升火降” 是治疗消渴的大法。 降火的方式可以根 据火的虚实不同, 可以采用 “泻火” “引火” 。 泻火的 手段既包含 “泻火” 本身, 如药物石膏, 又包含 “清 热” , 如药物黄连、 知母、 牡丹皮, 还包括 “泄热” , 如 药物大黄, 除此之外, “通淋” 药物亦属 “泻火” 药, 如和沉汤中的车前子及肾气丸中的泽泻、 茯苓; “引 火” 包括引火归原, 如药物肉桂, 还包括 “潜阳” , 如 杞菊地黄丸中的菊花, 其他如牛膝等。 升水的方式 亦有多种, 除 “滋阴” “养血” 药, 如沙参、 麦冬, 熟地 黄、 阿胶、 白芍本身外, “益气” 亦是升阴的一种重要 手段, “阴得阳升则化生无穷” , 常见的益气生津药 如白虎加人参汤中的人参, 六味地黄丸中的山药; 升 阴还包括 “升阴” , 如黄芪、 柴胡等药物都具有上行 之特性。 祝谌予及施今墨先生治疗消渴是喜欢用 “苍 术配元参” “黄芪配山药” , 正是体现 “升阴” 治疗消 渴的学术思想。

历代医家有关消渴与水升火降的论述

张仲景在 《金匮要略》 中创立的白虎加人参汤、 肾气丸是治疗消渴的特效方。 前方以石膏、 知母泻 胃火、 生地黄滋阴, 后方以六味地黄丸补肾水, 桂附 温阳化气, 像极 “引火升阴汤” 之组成。 两方都同时 体现升水降火之意; 张景岳在 《景岳全书》 中论述消 渴中提及 “若阳虚则阴无以生, 气虚则精无以化, 使 非水火共济, 何益之有” ; 桑景武喜欢用真武汤治疗 消渴, 且屡试不爽, 于是总结出 “消渴乃阳虚气不化 津, 津不上达则口渴, 有降无升, 故小便清长” ; 王旭 高在 《王旭高医案》中说消渴 “乃一水不能胜五火, 火气熏灼, 而成三消, 上渴、 中饥、 下则溲多, 形体消 削, 身常怕热” 。 治疗上擅长用石膏、 天花粉、 知母、 川黄连清肺胃心肝大肠之火, 以生地黄、 沙参、 五味 子滋肾水, 加用牡蛎镇潜浮阳。

综上, 人体水火升降失常是导致消渴的根本原 因。 但气是构成人体的本原, 水火运动失常必然是在 人体气机紊乱基础上发生的, 故治疗消渴除要恢复 “水升火降” 外, 重视条畅气机也是十分重要的。

来源:中华中医药杂志 作者:张海丽 倪海祥 秦铮然 吴巧敏 沈旭君

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