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糖尿病

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半夏泻心汤治疗糖尿病的理论探讨与临床应用

中医中药秘方网 www.szbg128.com 发布时间:2018-03-03
糖尿病是临床常见的内分泌代谢疾病。目前世 界上糖尿病患者约 4. 2 亿,预计 2040 年糖尿病患 者将增至 6. 42 亿 [1 ] 。糖尿病是导致心脑血管疾病、 失明、肾功能衰竭、骨折、抑郁、认知功能障碍的 重要因素,严重危害人类的身心健康 [2 -3 ] 。中医药 用于防治糖尿病已有几千年历史,在糖尿病及其并 发症的治疗中具有重要作用。近年来众多医家突破 消渴病以阴虚燥热为病机的三消论治观点,结合临 床实践提出消渴病发病与脾胃功能失调相关 [4 -5 ] 。 糖尿病发生与脾失健运、气机升降失调、脾虚胃热 有关,辛开苦降调理脾胃适用于本病的治疗。半夏 泻心汤为张仲景所创 “辛开苦降法”的代表方剂, 组方寒热并用以调脾胃阴阳,辛开苦降以复脾升胃 降,补泻兼施以调脾胃虚实,切中消渴病脾胃功能 失调、气机升降失常、脾虚胃热的病机特点。然而 目前临床上半夏泻心汤常用于治疗消化系统疾病, 对于其在糖尿病治疗中的应用则论述较少。因此, 本文结合临床经验和文献资料,探讨半夏泻心汤治 疗糖尿病的理论依据与临床应用指征,以期为临床 提供参考。

1 糖尿病病机为脾失健运、气机升降失调

脾胃为后天之本,气血生化之源,饮食物通过 胃的受纳腐熟、脾的运化升清化生水谷精微,内养 五脏六腑,外养四肢百骸、皮毛筋骨 。《素问·经 脉别论》曰 : “饮入于胃,游溢精气,上输于脾, 脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精 四布、五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常 也。 ”在水谷消化、吸收和输布过程中,脾气健运 和脾气散精起主导作用,是水精四布、五经并行的 关键环节。血液中的葡萄糖属于 “水谷精微”范 畴,有赖于脾气散精转输营养全身 [6 ] 。饮食不节、 过食肥甘醇酒厚味、安逸少动、情志失调、忧思劳 虑,均可直接或间接损伤脾胃功能。脾失健运,不 能散精上输于肺,肺失津液则化燥,故口渴多饮, 如明代赵献可 《医贯·消渴论》云 : “脾胃既虚, 则不能敷布津液故渴” 。脾失健运,胃津无源,虚 火内生,则消谷善饥,如明代周之干 《慎斋遗书· 渴》云 : “盖多食不饱,饮多不解渴,脾阴不足 也” 。脾失健运,升降失常,水谷精微直驱膀胱, 则小便味甘,如清代林佩琴 《类证治裁·三消论 治》云 : “小水不臭反甜者,此脾气下脱” 。脾主 四肢肌肉,脾虚不运则乏力消瘦,如 《素问·脏 气法时论》云 : “脾病者,身重,善肌肉痿,足不 收” 。因此,脾失健运、气机升降失调是糖尿病的重要病机之一。 现代医学普遍观点认为,胰岛素分泌缺陷和/ 胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要因素。胰腺具有内 分泌功能和外分泌功能,食物中的糖、脂肪、蛋白 质须经外分泌腺分泌的消化酶作用才能被吸收利 用; 胰腺的内分泌功能通过分泌胰岛素,将水谷精 微的主要成分葡萄糖运送到肝脏、肌肉、脂肪等靶 器官,进而分解释放能量供给细胞活动需要,并把 多余的糖合成肝糖原、肌糖原或脂肪。从胰腺的生 理功能看,属于中医学 “脾主运化” “游溢精气” 范畴 [6 ] 。因此,脾主运化功能与现代医学的内分 泌代谢密切相关。研究发现,糖尿病患者脾气亏虚 证显著高于阴虚证 [7 ] ,脾失健运、脾不散精与胰 岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关,益气健脾方药能 增加胰岛 β 细胞的数目,提高胰岛素敏感性,改 善胰岛素抵抗 [8 -9 ] 。清代名医张锡纯指出,消渴病 “其证起于中焦,是诚有理,因中焦膵( 胰腺) 病, 而累及于脾。盖膵为脾之副脏,……迨至膵病累及 于脾,致脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水 道则小便无节,是以渴而多饮多溲也” 。此从糖尿 病现代医学发病机制佐证了糖尿病发病与脾失健运 有关。因此,治疗上调理脾胃为本病的重要治法。

2 糖尿病从脾论治可选半夏泻心汤

半夏泻心汤出自汉代张仲景 《伤寒杂病论》 , 为辛开苦降法的代表方剂,原文记载为 : “伤寒五 六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下 之,……但满而不痛者,此为痞,……宜半夏泻心 汤。半夏泻心汤: 半夏半升 ( 洗) ,黄芩、干姜、 人参、炙甘草各三两,黄连一量,大枣十二枚 ( 擘) ,上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再 煎取三升,温服一升,日三服” ; “呕而肠鸣,心 下痞者,半夏泻心汤主之” 。首位注解 《伤寒论》 的金代医家成无己在其 《伤寒明理论》中提出半 夏泻心汤病机为 “胃气空虚,客气上逆” ,属 “胃 虚有热”为病。清代医家柯琴在其 《伤寒附翼》 中提出半夏泻心汤证病机为 “寒热之气互结心 下” ,认为少阳病误下损伤脾胃之阳而生寒,外邪 内陷而为热,寒热互结于中焦而致气机痞塞 [10 ] 。 目前多数中医学家均认为,半夏泻心汤病机为中气 虚弱,气机升降失调,寒热互结 [11 ] 。半夏泻心汤 以半夏苦辛温燥,散结消痞、和胃降逆为君; 臣以 干姜之辛热以温中散寒,助君药温胃消痞以和阴, 黄芩、黄连之苦寒泄热开痞以和阳; 佐以人参、甘 草、大枣甘温益气补中虚; 甘草调和诸药,又兼为 使药。组方寒热并用以调脾胃阴阳,辛开苦降以复 脾升胃降,补泻兼施以调脾胃虚实,去滓再煎以使 药性和合,为治疗寒热互结痞满的经典名方。 消渴病虚实夹杂,标本同病,病机多以脾胃功 能失调,气机升降失常,或脾虚胃强、脾虚生湿、 胃强生热、寒热错杂为特点。脾胃同居中焦,以膜 相连,脾体阴而用阳,喜燥恶湿,以升为健,胃体 阳而用阴,喜润而恶燥,以降为和,两者纳化相 得,升降相因,燥湿相济,正如叶天士云 : “太阴 湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安” 。因此, 调理脾胃治疗糖尿病需重视顾护脾胃升降,升清降 浊之法同用,又润燥兼顾,注重温燥升运同时兼顾 甘凉濡润,同时虚实同调,补虚不忘实、治实不忘 虚 [12 ] 。半夏泻心汤运用辛开苦降法,将辛温药与 苦寒药配伍组方,辛则升清,苦则降浊,辛开苦降 调畅中焦之气,宣通三焦气机,使气机升降正常, 则可恢复脾升胃降之职; 同时,性温可温中散寒, 性寒可清解胃火,温脾清胃,两相结合,阴阳并 调,温而不耗胃阴,寒而不伤脾阳,切中脾胃疾病 寒热错杂病机 [13 ] 。半夏泻心汤证以中气虚弱为本, 本方除运用辛开苦降法外,尚应用甘调法,以甘温 之人参、甘草、大枣益气补中兼生津液。全方补虚 与泻实兼顾,祛邪不伤正,补虚不忘实,且温燥同 时不忘顾护阴津,润燥兼顾。由此可知,半夏泻心 汤辛开苦降甘调,复脾胃升降,虚实并治,寒热同 调,切中消渴病脾胃功能失调、气机升降失常、脾 虚胃热之病机,实则调理脾胃治疗糖尿病之有效 方剂。

3 半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究

目前半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究较 少。有研究发现,半夏泻心汤中各单味药对胃肠道 具有一定保护作用,全方具有修复胃黏膜,抗炎、 抗幽门螺杆菌,双向调节胃肠功能,均衡胃动力及 调节肠黏膜免疫的药理作用 [14 -15 ] 。中医脾胃功能 与肠道菌群平衡、胃肠内分泌功能密切相关 [16 ] 。 肠道菌群失调与肥胖、胰岛素抵抗、肠道激素失 调、肠道屏障破坏有关,直接或间接影响糖尿病发 生发展 [17 ] 。研究发现,健脾类中药可调整肠道菌 群失衡 [18 ] 。胃肠内分泌激素失调亦是糖尿病发病 的重要机制,实验研究发现,半夏泻心汤能够调节 脾虚大鼠胃肠内分泌功能 [19 ] ,降低糖尿病大鼠血 糖,调 节 胃 肠 内 分 泌 激 素 包 括 减 少 活 性 肠 肽( VIP) 、生 长 抑 素 ( SS) 分 泌 和 增 加 胃 动 素 ( MOT) 、P 物质 ( SP) 分泌 [20 ] 。临床及实验研究 发现,理脾中药复方可以促进血清胰升糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 分泌 [21 -22 ] ,故半夏泻心汤调理脾胃、调 和胃肠,对胃肠内分泌激素包括 GLP- 1 可能具有 一定影响。脾主运化功能与胰腺生理功能密切相 关,实验研究显示半夏泻心汤从脾论治糖尿病可以 改善胰岛素抵抗,提高葡萄糖转运蛋白和增强组织 对葡萄糖转运合成的作用 [23 -24 ] 。可见,半夏泻心 汤可能从多靶点治疗糖尿病,其作用机制可能与调 节肠道菌群、胃肠内分泌激素,增加胰岛 β 细胞 数目和改善胰岛 β 细胞功能有关。

4 半夏泻心汤治疗糖尿病的临床应用特征

我们临床发现,以本方为基本方调理脾胃治疗 脾虚失运、气机升降失调、寒热互结之糖尿病,其 方证特征为心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下 利,舌苔薄黄而腻,脉弦滑无力。患者伴有腹胀、 腹痛、反酸、烧心等其他消化系统症状时亦有较好 疗效。临床发现凡适用半夏者,其面色多黄暗缺少 光泽,或虽有光泽而多面垢腻或面虚浮,其人易于 恶心,感觉过敏,尤其是咽喉部常有异物感,患者 口内常有涎沫、口内黏腻,口干不欲多饮 。《得配 本草》 谓 : “干姜,入手少阴、足太阴经气分,…… 功用主治: 温中逐寒,回阳通脉。治心腹冷痛,吐 泻,肢冷脉微,寒饮喘咳,风寒湿痹……” ,方中 应用干姜,上可见口干不欲饮或饮不多、恶心呕 吐,中则不能饮冷、腹部胀满疼痛,下则大便溏泄 不调。方用黄芩、黄连则可有心中烦、口渴欲饮或 易饥、恶心呕吐、痞满下利、小便黄 。 《神农本草 经》云 : “人参,味甘微寒,主补五脏,安精神、 定魂魄、止惊悸……” ,方用人参辅以甘草、大枣 补中益气,患者可有脾气虚损表现,如乏力疲倦、 体重下降。古有 “胖人多气虚 ”“肥人多痰湿”之 说,研究发现,半夏泻心汤辛开苦降治疗肥胖 2 型 糖尿病,降糖减脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗, 半夏泻心汤适用于肥胖 2 型糖尿病 [25 ] 。失眠是血 糖控制不佳的影响因素,与脾胃不和密切相关,半 夏泻心汤对于糖尿病伴失眠者亦佳 [26 ] 。临床应用 半夏泻心汤治疗糖尿病,要根据寒热错杂、升降失 调、阴阳失衡的主次和痰湿化热、郁火和病邪壅闭 的轻重,确定辛开和苦降药物剂量轻重; 同时,糖 尿病基本病机为脾胃功能失调,病久往往产生多种 病理产物,如痰湿、水饮、瘀血等,可酌情配伍祛 痰、化湿、利水、活血之品,尤其要重视早期和全 程灵活应用活血通络法,防止糖尿病并发症发生 发展。

5 验案举隅

患者,女,72 岁,2016 年 4 月 6 日初诊。患 者于 2004 年经体检发现空腹血糖 9. 8mmol/L、餐 后 2 小时血糖 17. 8mmol/L,进一步经胰岛功能检 查诊断为 2 型糖尿病,曾服用二甲双胍等口服降糖 药控制血糖,血糖控制良好。2007 年 11 月因血糖 控制不佳,降糖方案调整为优泌林 70/30 皮下注 射,现优泌林 70/30 早 16IU、晚 12IU,空腹血糖 6. 0 ~ 7. 9mmol/L,餐后 2 小时血糖 10. 0mmol/L。 近 2 周以来,患者倦怠乏力、烧心、胃痛、腹胀 痛、腹泻加重,伴食少纳呆、失眠,欲求中医药治 疗前来就诊。刻下症见: 面色黄暗无光泽,倦怠乏 力,头晕,口干不欲饮,胃中嘈杂、反酸烧心、腹 部痞塞胀满,畏寒肢冷,食欲减退,易饥不欲食, 入睡困难,寐后易醒,大便溏泄,每日 5 或 6 次, 排便不净感,尿黄,舌质暗红,舌体胖大边有齿 痕,舌苔黄腻,脉弦滑。近 3 个月体重下降 3kg。 既往高血压病 3 年,现服用厄贝沙坦片 150mg/日, 血压控制良好; 糖尿病非增殖性视网膜病变 1 年; 脂肪肝、反流性食管炎 9 年; 大肠多发息肉钳除术 后 3 个月。其兄为 2 型糖尿病患者。辅助检查: 2016 年 4 月 2 日尿常规: pH 值 5. 0,尿 比 重 1. 025,尿糖 ( - ) ,尿酮体 ( - ) ,尿蛋白 ( - ) , 白细胞 ( + ) ; 肝功能未见异常; 糖化血红蛋白 10. 6%。中医诊断: 消渴病,痞满; 辨证为脾虚胃 热,气机升降失调,夹瘀夹湿。西医诊断: 2 型糖 尿病,糖尿病非增殖性视网膜病变,高血压病,脂 肪肝,反流性食管炎,失眠。治法: 辛开苦降,攻 补兼施,佐以活血、祛湿。方药: 半夏泻心汤加 减。药物: 党参 10g,法半夏 9g,黄连 6g,黄芩 15g,干姜 10g,大枣 6 枚,丹参 30g,葛根 30g, 虎杖 10g,三七粉 4g ( 冲服) ,金钱草 15g,石苇 10g。28 剂,水煎服,每日 1 剂。胰岛素方案不 变; 厄贝沙坦片继续服用。患者服药 4 周后乏力疲 倦减轻,腹胀、反酸、烧心、胃脘部嘈杂基本消 失,纳眠改善,大小便调。自测空腹血糖 6. 0 ~ 7. 4mmol/L,餐后 2 小时血糖 7. 0 ~ 8. 0mmol/L, 血压 120 ~ 130/80mmHg。继续以该方调理 4 周, 诸症消除,血糖基本正常,糖化血红蛋白 6. 7%。 后胰岛素逐渐减停,改用瑞格列奈片 0. 5mg 口服,每日 3 次,配合补脾益肠丸善后。随访至今,病情 平稳。

按语: 糖尿病属中医学消渴病范畴,传统观点 认为其主要病机为阴虚燥热,治疗上以清热润燥、 养阴生津分上、中、下三消辨治。随着消渴病认识 的深入和降糖药物的应用,糖尿病的自然病程发生 了很大改变,传统三消辨证已不能满足本病现代病 机本质的变化。许多医家结合临床实践,认为脾胃 功能失调是消渴病发病的重要病理机制,程益春教 授更是明确指出脾虚致消、理脾愈消 [27 ] 。我们认 为,糖尿病发病与脾胃功能失调、气机升降失常、 脾虚胃热密切相关。半夏泻心汤升降同施、寒温并 用、虚实共调、润燥兼顾,为调理脾胃有效方剂, 因而临床常用半夏泻心汤辛开苦降调理脾胃治疗本 病。本案患者就诊时乏力疲倦、头晕、腹胀下利、 畏寒肢冷、食欲减退、体重下降,提示年迈体虚, 病程日久脾阳虚损,健运失司,脾气不升,气机升 降失调; 口干不欲饮、大便排不净感,提示中焦虚 弱,痰湿内生; 胃中嘈杂、反酸、烧心、口干、易 饥,提示胃热; 入睡困难,寐后易醒 , “胃不和则 卧不安” ,不寐与脾胃功能失调有关; 舌暗红胖大 边有齿痕,舌苔黄腻,脉弦滑,结合其他表现,病 机为脾胃功能失调,脾虚胃热,气机升降失调,同 时兼夹血瘀为患,遂以半夏泻心汤加减调理脾胃治 疗。患者小便黄、尿常规显示有白细胞,提示脾虚 失运,湿邪内生,郁而化热,膀胱气化失司,故而 加用金钱草、石苇清热利湿通淋。气为血帅,脾胃 不足,气血生化无源,气虚血瘀,加之脾失健运, 痰湿内生,阻碍气机升降,均可导致血瘀,血瘀证 为糖尿病并发症的重要病理机制,常贯穿于糖尿病 的始终。患者舌象暗红,且已存在糖尿病视网膜病 变,均提示血瘀为患,故而加用丹参、葛根、三七 粉、虎杖活血化瘀祛痰湿。药后患者诸症减轻,胰 岛素减停,提示方证对应,切合病机要害。

6 小结

脾失健运,气机升降失调,脾虚胃热,是糖尿 病发病的重要病机之一,可以辛开苦降调理脾胃治 疗本病。半夏泻心汤为张仲景所创 “辛开苦降法” 的代表方剂,组方寒热并用以调脾胃阴阳,辛开苦 降以复脾升胃降,补泻兼施以调脾胃虚实,切合糖 尿病虚实夹杂,标本同病,以脾失健运、气机升降 失调、脾虚胃热为特点的病机。临床用之,收效颇 佳。其方证特征为心下痞,但满而不痛,或呕吐, 口干不欲饮,肠鸣下利,尿黄,舌苔薄黄而腻,脉 弦滑无力。半夏泻心汤证患者面色多黄暗、缺乏光 泽,体型偏胖,常伴有咽喉部异物感,口内常有涎 沫或口内黏腻不爽,还可伴有乏力消瘦、四肢倦 怠、失眠。鉴于半夏泻心汤治疗多种消化系统疾病 具有较好疗效,患者可同时兼有腹胀、腹痛、反 酸、烧心等消化道症状。目前半夏泻心汤治疗糖尿 病的作用机制研究较少,结合文献资料显示,半夏 泻心汤可能通过调理脾胃、改善胃肠功能,进而调 节胃肠内分泌激素如 GLP- 1 水平、改善肠道菌群 和胰岛 β 细胞功能,从而达到调节血糖以及改善 临床症状的效果,其作用机制值得进一步研究。

来源:中医杂志 作者:史丽伟 杜立娟 倪青
Tag标签: 糖尿病(247)

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