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从“凡土脏取决于胆”论治2型糖尿病血糖波动

中医中药秘方网 www.szbg128.com 发布时间:2018-05-06
近年国内外学者对血糖波动的关注越来越多, 波 动性高血糖导致机体炎症反应、 自由基增多以及通过 蛋白激酶 C、 多元醇、 糖基化终产物、 己糖胺、 核因子 κB 系统、 高血糖记忆效应等途径引发血管内皮损伤、 动脉粥样硬化, 是糖尿病血管病变的始动环节 [1 -2 ] 。 目前西医降糖药物的优势在于能够快速有效的降糖, 但血糖波动大、 低血糖风险及各种慢性并发症的隐患 依然存在。中医药的整体调节作用异于西药降糖的强 制性, 可纠正各种致病因素导致的人体阴阳不平衡, 及 时使人体恢复稳态, 其整体调节和稳定血糖的独特优 势有望成为减少血糖波动的糖尿病中医治疗新突破 口。本文从中医学 “凡土脏取决于胆” 理论切入, 结合 现代医学, 阐述调节血糖波动的机理, 希冀给临床治疗 用药提供思路。

1 减少血糖波动是目前血糖控制的重点和难点

2 型糖尿病(T2DM)是一种由遗传和环境因素共 同引起的复杂内分泌疾病。2015 年 12 月在加拿大举 行的世界糖尿病大会发布了第 7 版糖尿病概览— — —全 球目前约 4. 15 亿糖尿病患者, 国际糖尿病联盟(IDF) 预测, 2040 年全球将有 6. 42 亿糖尿病患者。中国糖 尿病患者人数位居榜首, 已达 1. 1 亿 [3 ] , 18 岁以上人 群糖尿病的患病率为 9. 7% [4 ] 。2 型糖尿病患者由于 胰岛功能降低, 血糖调节机制受损, 饮食控制不佳、 用 药不当以及治疗依从性差等因素, 导致波动性高血糖。 研究显示, 2 型糖尿病患者血糖变异系数 ( CV) 达 34. 6% [5 ] 。日内及日间血糖波动幅度明显增大, 是正 常血糖调节人群的 3 倍和 2. 5 倍 [6 ] 。临床及实验研究 结果表明波动性高血糖危害甚至比稳定高血糖更 大 [7 ] 。认为是引起心血管并发症的另一个独立危险因 素 [8 ] 。目前常规西药治疗糖尿病是临床主流手段, 以 胰岛素、 口服降糖药为主, 如二甲双胍、 阿卡波糖、 瑞格 列奈、 GLP - 1、 DPP - 4 抑制剂等, 临床实践发现治疗 方案存在血糖控制越严格, 低血糖事件发生率越高、 血 糖波动幅度越大、 并发症发病率越高的问题。因此控 制血糖波动是治疗的重点, 亦是血糖控制的难点。

2 中医学对 “凡土脏取决于胆” 的理论分析

《素问·六节藏象论》 记载 “脾胃大小肠三焦膀胱 者, 仓廪之本, 营之居也, 名日器, 能化糟粕, 转味而入 出者也, 其华在唇四白, 其充在肌, 其味甘, 其色黄, 此 至阴之类, 通于土气, 凡十一脏, 取决于胆也” [9 ] 。历代 医家对此段最后一句 “凡十一脏, 取决于胆也” 见解不 同, 但根据校勘、 病理生理特点分析, 此句应为“凡土 脏, 取决于胆也” 。揭示了胆与“至阴之类” 的脾脏及 胃、 大小肠、 三焦、 膀胱五腑的内在联系, 强调了胆在脏 腑活动中的重要性。

2. 1 “脾胰同源” 共属中医脾之功能范畴 中医学中 的脾是解剖、 生理、 病理等系统功能的整体概括, 包括 现代医学所指的 “胰” 的功能, 即“脾胰同源 ” 。《难经 ·四十二难》 曰 :“脾重二斤三两, 扁广三寸, 长五寸, 有散膏半斤” [10 ] 。按秦汉时期度量衡制换算, 其形状 与现代医学胰腺相似。王清任在《医林改错》 所绘脾 扁长而中有一管, 名曰 “珑管” , 所绘外形极似胰脏, 珑 管相当于现代医学的胰管 [11 ] 。《中华大字典·肉部》 载 :“膵, 胰也。亦谓之甜肉。日本谓之膵” 。脾胃位 于中焦, 胃主受纳腐熟水谷, 脾主运化水谷、 水液, 具有 脾气散精、 水精四布之生理功能。现代学者认为“甜 肉之汁” 即为现今胰腺分泌物, 包括胰腺外分泌腺分 泌的多种辅助消化的酶类, 是“脾主运化” 的物质基 础, 而胰腺内分泌腺分泌的激素, 尤其是胰岛素是“脾 气散精” 的物质基础 [12 ] 。

2. 2 胆助脾胃腐熟运化水谷 胆藏精汁, 清而不浊, 《内经》 称之为“中精之府” 。《难经·四十二难》 载: 胆内 “盛精汁三合” , 胆汁由肝之精气化生 , 《东医宝 鉴》 云 :“肝之余气, 溢入于胆, 聚而成精” [13 ] 。吴鞠通 《医医病书·小便论》 指出胆汁排泄 :“胆无出路, 借小 肠以为出路” 。叶霖在《难经正义》 中指出胆汁“感肝 木之气化而成, 人食后小肠饱满, 肠头上逼胆囊, 使其 汁流入小肠之中, 以融化食物, 而利传渣滓。若胆汁不 足, 则精粗不分, 粪色白洁而无黄” , 可见胆中精汁流 入肠腔, 参与水谷的消化。足少阳胆经通过大迎、 缺盆 等穴与足阳明胃经相交接, 为胆与脾胃的生理病理相 关奠定基础。相火充沛, 中焦土脏才能得以温养以腐 熟水谷。赵献可《医贯》 云 :“饮食入胃, 犹水谷在釜 中, 非火不能熟, 脾能化食, 全赖少阳相火之无形者” 。 张锡纯《医学衷中参西录》 中指出“盖肝之系下连气 海, 兼有相火寄生其中……为其寄生相火也, 可借火以 生土, 脾胃之饮食更赖之熟腐” [14 ] 。由此可见胃之腐 熟水谷, 脾之运化水谷精微的功能均依赖胆。

2. 3 胆助脾气散精, 精微四布 胆为阳木, 主少阳春 升之气, 能通达全身阴阳之气。张志聪《黄帝内经素 问集注》 曰 :“胆主甲子, 为五运六气之首, 胆气升则十 一脏腑之气皆升” 。胆为腑, 以降为和, 以通为用, 具 有能升能降之性, 调节脏腑气机升降出入。李东垣 《脾胃论》 载“胆者, 少阳春升之气, 春气生则万物安” “脾升胃降, 有赖少阳之转枢焉” 。唐宗海 《医学见能》 载胆 “主升清降浊, 疏利中土” , 能助脾胃气机和调, 脾 升胃降, 脾气散精, 精微四布 。《素问·宝命全形论》 云 :“若木性疏泄条达, 气机和调, 少火充盈, 则脾胃健 运, 气血生化有源, 转输如常, 即 ‘土得木而达’ ” [15 ] 。

3 结合现代医学阐述 “凡土脏取决于胆” 维持人体血 糖水平稳定的机制

3. 1 胆汁酸 - TGR - 5 信号通路 胆汁酸是胆汁的 重要成分, 在肝细胞内以胆固醇为原料直接合成的胆 汁酸称为初级胆汁酸, 初级胆汁酸必须经由肠道菌群 作用脱羟基而成次级胆汁酸 [16 ] 。TGR5 属于 G 蛋白偶 联受体家族成员, 是一种新型胆汁酸受体。不同的胆 汁酸激活 TGR5 的能力不同, 体外培养条件下, 次级胆 汁酸是 TGR5 最好的激动剂 [17 ] 。TGR5 在人体内广泛 表达, 其表达水平在不同组织中各有不同, 肝、 肠、 棕色 脂肪组织和脾高度表达 TGR5 [18 -19 ] 。棕色脂肪组织 中, 通过胆汁酸激活 TGR5, 增加能量消耗, 从而预防 肥胖和胰岛素抵抗 [20 ] 。胆汁酸作为信号分子激活 TGR5, 通过影响肠促胰岛素系统, 促进肠道 L 细胞分 泌胰升糖素样肽 1(GLP -1), 其 GLP - 1 受体(GLP - 1R)结合后, 可促进胰腺 β 细胞的胰岛素分泌、 抑制胰 腺 α 细胞不适当的胰升糖素分泌、 延缓胃排空及抑制 食欲, 达到调节血糖稳态的作用 [21 -23 ] 。

3. 2 少阳相火温养土脏、 精汁融化食物、 胆气助脾散 精, 共同维持人体血糖水平稳定 少阳胆之相火温养 中焦脾胃, 胆气升降和调适时排泄胆中精汁融化食物, 共助脾胃腐熟运化水谷, 即将饮食大团块机械消化为 小团块, 并在胃液消化酶、 胰液(胰消化酶)、 胆汁、 小 肠液作用下进行化学性和机械性消化, 各种营养成分 逐渐分解为可吸收小分子物质, 以供人体组织吸收。

随进食增加血糖逐渐升高, 胆汁酸激活 TGR5 信号通 路, 促进具有葡萄糖依赖性的 GLP - 1 分泌, 进而促进 胰岛素分泌、 抑制胰升糖素分泌、 延缓胃排空及抑制食 欲;胆之升降之性助脾气散精, 精微四布, 即在胰腺内 分泌激素, 尤其是胰岛素作用下, 促进组织细胞对葡萄 糖的摄取和利用, 促进糖原合成, 抑制糖异生, 改善摄 食后高血糖状态, 维持人体血糖水平稳定。

综上所述, 少阳胆之相火温养中焦脾胃, 胆气升降 和调适时排泄胆中精汁融化食物, 助脾胃腐熟运化水 谷;胆气能升能降, 调畅气机, 助脾气散精, 精微四布, 实具 “凡土脏取决于胆” 之意。临床运用中医药治疗 2 型糖尿病时, 除益气养阴, 活血通络外, 兼顾恢复胆的 生理特性:顺应在阴之至极, 而阳气始生的子时(23: 00—1:00, 胆经主令) 入睡, 误扰阳气, 促使脏腑阳气 充盛, 少阳相火得以温养土脏;顺应胆升降之性, 调肝 气以疏胆气, 维持脾胃升降出入正常;胆之气机正常, 胆中精汁得以适时排泄, 助土脏腐熟运化, 达到共同稳 定人体血糖水平的作用。

来源:辽宁中医杂志 作者:张翕宇 王鹤亭 刘桠 谢春光
Tag标签: 糖尿病(247)

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